به وب سایت حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی جیرفت خوش آمدید
سه شنبه ٠٣ بهمن ١٣٩٦
HOME|صفحه اصلی دانشگاه|تماس با ما
منو اصلی
مواردي كه هرگز نبايد اتفاق بيفتد
 

 

مواردي كه هرگز نبايد اتفاق بيفتد
Never Events

الف ) وقايع جراحي

1. انجام جراحي بر روي قسمت اشتباهي ازبدن  Surgery performed on the wrong body part

2. انجام جراحي بر روي بيمار اشتباه Surgery performed on the wrong patient

3. انجام جراحي با روش و رويه غلط بر روي بيمارWrong surgical procedure performed on a patient

4. جا گذاشتن اشياء خارجي دربدن بعدازجراحي يا ساير روش هاي درماني Unintended retention of a foreign object in a patient after surgery or other procedure

5.مرگ درحين عمل يا بلافاصله بعدازعمل جراحي دربيمار با وضعيت سلامتي طبيعي Intraoperative or immediately post-operative death in an ASA Class I patient

6. تلقیح مصنوعی با اهداکننده های (اسپرم و تخمک) اشتباه Artificial insemination with the wrong donor sperm or donor egg

ب ) وقايع مرتبط با تجهيزات و توليدات:

  • 1- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال استفاده از داروها و تجهيزات آلوده در تسهيلات مراقبتيPatient death or serious disability associated with the use of contaminated drugs, devices, or biologics provided by the healthcare facility
  • 2- مرگ يا ناتواني جدي بيماربدنبال استفاده از دستگاهها وتجهيزات مصرف شده قبلي و يا دستگاههائي با عملكرد متفاوت با آنچه مورد انتظار است . Patient death or serious disability associated with the use or function of a device in patient care, in which the device is used or functions other than as intended
  • 3- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال آمبولي هواي داخل عروقي در مراكز ارائه خدمات مراقبتي و سلامتيPatient death or serious disability associated with intravascular air embolism that occurs while being cared for in a healthcare facility

ج ) وقايع مراقبتي بيمار:

  • - ترخيص نوزاد به شخص اشتباه Infant discharged to the wrong person
  • 2- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال مفقودشدن )بيش از4 ساعت بيمارPatient death or serious disability ( associated with patient elopement (disappearance)
  • 3- خودكشي يا قصدخودكشي منجربه ناتواني جدي درحين ارائه خدمات مراقبتيPatient suicide, or attempted suicide resulting in serious disability, while being cared for in a healthcare facility

د ) وقايع مرتبط با مديريت مراقبتي

  • 1- مرگ يا ناتواني جدي بيمارمرتبط با خطاي درماني
  • Patient death or serious disability associated with a medication error (e.g., errors involving the wrong drug, wrong dose, wrong patient, wrong time, wrong rate, wrong preparation or wrong route of administration)
  • 2- مرگ يا ناتواني جدي بيمارمرتبط با واكنش هموليتيك بعلت تجويز خون يا فراورده هاي خوني ناهمگون و ناسازگار ( تزريق گروه خون اشتباه ) Patient death or serious disability associated with a hemolytic reaction due to the administration of ABO/HLA-incompatible blood or blood products
  • 3- مرگ يا ناتواني جدي مادر در زايمان طبيعي يا وضع حمل حاملگي هاي كم خطر موقع ارائه خدمات مراقبتي Maternal death or serious disability associated with labor or delivery in a low-risk pregnancy while being cared for in a health care facility
  • 4- مرگ يا ناتواني جدي بيمار مرتبط با هيپوگليسمي كه موقع ارائه خدمات مراقبتي شروع شود . Patient death or serious disability associated with hypoglycemia, the onset of which occurs while the patient is being cared for in a healthcare facility
  • 5- مرگ يا ناتواني جدي ( كرينكتروس Kernicterus ) مرتبط با نارسائي وشكست درشناخت ودرمان يرقان نوزاديDeath or serious disability (kernicterus) associated with failure to identify and treat hyperbilirubinemia in neonates
  • 6- زخم بستر درجه 3 يا 4 بعداز پذيرش جهت خدمات بالينيStage 3 or 4 pressure ulcers acquired after admission to a healthcare facility
  • 7- مرگ يا ناتواني جدي بيماربعلت درمان manipulative نخاعیPatient

ه ) وقايع مرتبط با محيط:

  • 1- مرگ يا ناتواني جدي بيمارهمراه شوك الكتريسيته درحين مراقبت هاي درمانيPatient death or serious disability associated with an electric shock or elective cardioversion while being cared for in a healthcare facility
  • 2- هرگونه حادثه اي دراثرانتقال اشتباه لوله هاي اكسيژن يا گازهاي ديگربه بيماريا آلودگي اين لوله هاAny incident in which a line designated for oxygen or other gas to be delivered to a patient contains the wrong gas or is contaminated by toxic substances
  • 3- هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت سوختگي ناشي ازهرمنبعي درحين مراقبت هاي درمانيPatient death or serious disability associated with a burn incurred from any source while being cared for in a healthcare facility
  • 4- هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت اختلال درمحافظ ونگهدارنده هاي اطراف تخت Patient death or serious disability associated with the use of restraints or bedrails while being cared for in a healthcare facility
  • 5. هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت افتادن Patient death or serious disability associated with a fall while being cared for in a healthcare facility

و ) وقايع جنائي:

  • - هرگونه اصراردستورات درمانی توسط شخصيت هاي پزشك ، پرستار ،‌داروساز و ديگر ارائه دهندگان خدمات درماني داراي پروانه كارAny instance of care ordered by or provided by someone impersonating a physician, nurse, pharmacist, or other licensed healthcare provider
  • 2- سوء استفاده وتجاوز جنسي از بيمارSexual assault on a patient within or on the grounds of the healthcare facility
  • 3- مرگ يا جراحت مهم بيماريا پرسنل ناشي از سوء استفاده وتجاوز فيزيكي Death or significant injury of a patient or staff member resulting from a physical assault (i.e., battery) that occurs within or on the grounds of the healthcare facility
  • 4. ربودن بیمار Abduction of a patient of any age

 

Reference:

http://www.psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=3

 

امتیازدهی